La Diabetes Mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica, incurable y progresiva que se produce básicamente por un desbalance entre los requerimientos de insulina y la producción de esta en el páncreas.
La diabetes está asociada a un aumento del riesgo de sufrir una variedad de complicaciones graves, y algunos grupos están expuestos a un riesgo aún mayor. El 65% de las muertes de personas con diabetes tipo 2 se relacionan con patología cardiovascular y enfermedad cerebrovascular. La retinopatía diabética es la principal causa de ceguera en adultos de 20 a 74 años. La diabetes tipo 2 es además la principal causa de insuficiencia renal en adultos, constituyendo el 44% de los casos nuevos en el 2002. Por último el 60% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores se deben a diabetes mellitus tipo 2.
La diabetes mellitus tipo 2 es una epidemia mundial, que afecta a 150 millones de personas en el planeta. Este número probablemente se duplique en las primeras décadas del tercer milenio. En EEUU se calcula que existen 20.8 millones de personas con diabetes, y 54 millones de personas pre diabéticas. Se calcula además que de las personas con diabetes instaurada existen 14,6 millones de personas con diagnóstico y 6,2 millones sin diagnóstico.
La obesidad y la diabetes mellitus tipo 2 son enfermedades concurrentes que evolucionan progresivamente considerándose actualmente como causa y consecuencia. La cirugía bariátrica desde hace varias décadas ha demostrado que la disminución de peso por sí sola logra paralelamente el control de la diabetes mellitus tipo 2 en un grado significativo de los pacientes, sin embargo han surgido evidencias que la exclusión del duodeno puede mejorar estos resultados a partir de una respuesta hormonal aún no dilucidada totalmente que permite el equilibrio de los factores generadores de diabetes.
Además de una profunda transformación en hábitos de alimentación, sueño, movimiento y manejo del estrés, los procedimientos que han mostrado los mejores resultados son el bypass gástrico en Y de Roux y la derivación biliopancreática. Ambas han logrado normalizar los niveles séricos de glucosa, de insulina y de hemoglobina A1c en 80 al 100 % de los pacientes. Adicionalmente el control de estas variables se ha documentado a largo plazo con series de 14 años de seguimiento.
Desde 1950 cuando se inició la cirugía bariátrica, se logró demostrar que los procedimientos quirúrgicos que producían una baja de peso tenían como consecuencia la disminución de las cifras de glicemia y de los requerimientos de insulina. Después de 50 años de experiencia con técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la obesidad se ha logrado reconocer que el control de la glicemia en estos pacientes se debe a un mecanismo distinto al de la mera disminución de peso. Algunos autores han ido más allá al punto de sugerir que una cirugía de exclusión duodenal podría ser una nueva alternativa en el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 no obesos.
La cirugía bariátrica deriva su nombre del vocablo griego “baros” que significa “peso” y la palabra latina “iatrikos” que significa “relativo al tratamiento médico”. Los primeros casos de cirugía bariátrica datan de la década de 1950 en Estados Unidos, practicándose en esa época derivaciones yeyunoileales que fueron abandonadas pocos años después por los efectos colaterales que producían, especialmente secundarios a la malabsorción. En las décadas de 1960 y 1970 se comenzó a trabajar en cirugías que redujeran la capacidad gástrica intentando producir un efecto de saciedad temprana. Además del efecto mecánico implícito, se comenzó a estudiar la variación hormonal y los estímulos nerviosos que producía este cambio anatómico, y que hacían parte del éxito de la cirugía a corto y mediano plazo. A finales de esta década se desarrolló la cirugías mixtas que incluían la reducción del tamaño gástrico con la derivación del tracto digestivo produciendo secundariamente un efecto de malabsorción que permitía resultados mejores en cuanto a pérdida de peso y su vez más duraderos a largo plazo.
La CIRUGÍA METABÓLICA se define como la serie de procedimientos quirúrgicos gastrointestinales encaminados al tratamiento de los trastornos metabólicos.
Hay creciente evidencia de que la cirugía puede lograr la remisión de la DM tipo 2 en pacientes con sobrepeso o índices de masa corporal bajos (IMC<35Kg/m2), una revisión reciente muestra la resolución en el 64.7 % de los pacientes operados. Recientemente la Federación Internacional de Diabetes (IDF) en su posición acerca de la cirugía en el tratamiento de la diabetes dice: “La cirugía debe ser considerada una alternativa de tratamiento en personas con IMC de entre 30 y 35…” y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (ACCE) en sus guías de manejo del 2013 da una recomendación grado A para ofrecer el tratamiento quirúrgico a los pacientes diabéticos con IMC>35 y Grado B para los pacientes con IMC >30.
En el 2002 Rubino y Gagner hacen una revisión de los posibles mecanismos por los cuales la diabetes tipo 2 se resuelve en tan solo algunos días luego de practicarse una cirugía bariátrica en pacientes obesos, haciendo notar que la mejoría no depende de la pérdida de peso.
A partir de los resultados obtenidos con cirugía bariátrica en pacientes que habían desarrollado diabetes tipo 2, se han logrado plantear varias teorías acerca de los posibles mecanismos para la resolución de la enfermedad. Uno de los principales artículos en los que se basan estas hipótesis apareció en el 2004 escrito por Buchwald, Braunwald y Pories. Ellos describen un metanálisis realizado con 2738 publicaciones entre los años de 1990 a 2003, y de donde pudieron extraer 136 para la revisión. De estas publicaciones obtuvieron un total de 22094 pacientes. Específicamente para la diabetes encuentran resolución de la misma luego de cirugía bariátrica en 1417 (76%) de 1846 pacientes, y mejoría en 414 (85%) de 485 pacientes. Hacen la salvedad de que estos resultados son globalizados para los 4 procedimientos evaluados en el metanálisis (banda gástrica, gastroplastia vertical, bypass gástrico y switch duodenal), pero si se toman en cuenta únicamente los procedimientos mixtos, bypass gástrico o switch duodenal, la resolución alcanza niveles de 83 % y 98 % respectivamente.
La mayoría de las hipótesis relacionadas con la mejoría en la diabetes tipo 2 luego de cirugía bariátrica se refieren a la pérdida de peso y a la disminución de la ingesta calórica.
Sin embargo, muchos autores reportan la resolución o mejoría de la diabetes luego de algunos días de postoperatorio, cuando aún no hay pérdida de peso significativa. En 1998 Scopinaro reportó normalización de los niveles de glucosa en el 100% de sus pacientes obesos diabéticos tipo 2 luego de practicarles una derivación biliopancreática , en un periodo de apenas 1 mes de postoperatorio cuando su exceso de peso era aún de más del 80 % (13).
La hipótesis en la cual la disminución en la ingesta de alimento es la responsable de la normalización de los valores de glucosa e insulina, debería entonces funcionar también para las cirugías puramente restrictivas como la gastroplastia vertical y la banda gástrica, lo cual sucede solamente en el 50% de los pacientes luego de 6 meses del procedimiento. De tal forma que las cirugías solo restrictivas son menos efectivas para controlar la diabetes tipo 2 que las que combinan restricción con malabsorción. También se ha descrito que el bypass gástrico puede conllevar a mediano plazo una ingesta prácticamente normal de alimentos y que a pesar de esto el efecto metabólico permanece (14,15).
Tanto el bypass gástrico como la derivación biliopancreática excluye al duodeno y gran parte del yeyuno de su función digestiva, logrando que aparezcan tempranamente alimentos no digerido en el íleon distal, lo que ocasiona cambios en el patrón de secreción de las hormonas gastrointestinales influyendo directamente en el denominado eje adipoinsular. Pories y colaboradores mencionan una posible hipótesis, la cual habla de un factor hormonal que causa la diabetes tipo 2, llevando a su vez a hiperinsulinemia por una producción anormal de una incretina intestinal que a su vez conduce a resistencia a la insulina como un fenómeno de protección secundario. Otra explicación se relaciona con una sobreproducción de una hormona en el intestino proximal que bloquearía la acción de la insulina llevando a la hiperinsulinemia típica de la diabetes. En individuos susceptibles la sobreestimulación con grasas y carbohidratos del intestino proximal conduciría a la producción de un factor desconocido que alteraría la función de la incretina responsable de la producción normal de insulina, desarrollándose entonces la intolerancia a carbohidratos.
La cirugía además de evitar la estimulación del alimento del área proximal del intestino, produce una estimulación temprana del íleon por alimento no digerido, que puede conducir a la liberación precoz de hormonas como la GLP1 (glucagon-like peptide 1), cuya aparición mejora sustancialmente la acción de la insulina.
Comentario final: la obesidad y la diabetes mellitus son enfermedades crónicas, incurables y de difícil manejo que han encontrado en la cirugía una opción de tratamiento validada por 30 años de estudios y casos de éxito. Todos los pacientes con estas enfermedades deberían conocer la posibilidad de optar por un tratamiento quirúrgico dentro del marco de grupos de excelencia que puedan brindar las mejores opciones de tratamiento.
